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한가정
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2018-04-09 17:50:04, 조회 : 106, 추천 : 13 |
- Download #1 : 진료기록_열람_및_사본발급_동의서.hwp (12.5 KB), Download : 6
- Download #2 : 위임장양식.hwp (9.5 KB), Download : 6
* 본인이 요청시: 신분증
* 친족이 요청시:
1. 요청자 신분증 사본 2. 환자 신분증 사본(주민증 미발급 미성년자 제외)
3. 가족관계 증명서류 4. 환자자필서명 동의서(미성년자는 제외)
*환자의 지정대리인:
1. 요청자 신분증 사본 2. 환자 신분증 사본(주민증 미발급 미성년자 제외)
3. 환자자필서명 동의서 및 위임장 (미성년자의 경우에는 법정대리인이 작성하면서 가족관계 증명서 제출)
* 환자가 동의할 수 없는 경우 추가 제출 서류
1. 사망: 사망사실 확인서류(가족관계 증명, 제적등본등)
2. 의식불명: 진단서등 의식불명임을 증명하는 서류
3. 미성년자: 가족관계 증명서등
4. 의사 무능력자인 경우: 법원의 금치산, 한정치산 선고 판결문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서 |
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